Mindful Self-Compassion (MSC^®) のお申込み

プログラム名

Mindful Self-Compassion (MSC^®) 9月19日～11月7日 毎週土曜日 6:00pm−8:45pm

会員番号

会員カードに番号の記載があります。

※会員でない方は、上に「入会希望」とご入力ください。
会員でない方は、参加費と入会金(7,000円／税込)がご請求額となります。
会員の方は、参加費 のみお支払いください。

お名前

ふりがな

性別

男性
女性

ご住所

郵便番号
例）000-0000

都道府県 市町村 町名 番地まで入力してください

ご連絡先：電話番号（半角）

Eメールアドレス（半角）

※携帯のメールアドレスをご指定いただく場合は、次のドメインで弊社からのメールが受信できるよう設定をお願いします。（@tokyo-mindfulness-center.jp）
※yahoo.co.jpやymobile.ne.jpのメールアドレスで、メールが届かない場合があるようです。Gmail等他のメールアドレスでご登録をお願いいたします。

確認用：Eメールアドレス（半角）

参加費のお支払い方法

クレジットカード決済

※決済可能なカードは、（VISA、MasterCard、AmericanExpress）です。

個人情報

「ご入力いただいた個人情報は、ご本人とのご連絡手続きだけに使用させていただきます。」
上記、個人情報の取扱いにつきましてご確認いただきましたら、下記「確認済み」にチェックを入れてください。
※チェックの無い場合は送信ができません。

• 確認済み