MBSRクラス　マインドフルネスストレス低減法

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イベント名 MBSR（マインドフルネスストレス低減法）クラス
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参加申込時のお支払い方法（参加確定前のお支払いはありません）
※決済可能なカードは、（VISA、MasterCard、AmericanExpress）です。
お身体の状態 ＜既往歴＞
これまでに大きな病気やけがなどがありましたら、こちらへ入力してください。 例）膝靭帯損傷（完治）


＜現病歴＞
現在の健康状態についてお知らせください。病気やけがなどがない場合は「なし」、病気やけがなどがある場合は、病名・症状と投薬の有無・お薬の名称をご入力ください。
※感染症等で治療中の方はご参加いただくことができませんので予めご了承ください
連絡事項
個人情報 「ご入力いただいた個人情報は、ご本人とのご連絡手続きだけに使用させていただきます。」
上記、個人情報の取扱いにつきましてご確認いただきましたら、下記「確認済み」にチェックを入れてください。
※チェックの無い場合は送信ができません。